Supplemental Health Coverage Sign-up
Employee supplementary insurance enrollment incl. dependents.
8 questions3 logic pathsThis template's questions aren't translated into your language yet — the form will be created in Persian.
Use this templateThis template includes the welcome and thank-you screens, the questions and the jump logic below. "Use this template" creates a draft form you can edit.
- 1.
نام و نام خانوادگی بیمهشده اصلی
Short answer
- 2.
کد ملی
Short answer
- 3.
تاریخ تولد
Date (Jalali)
- 4.
شماره موبایل
Iranian mobile
- 5.
کدام طرح بیمه تکمیلی را انتخاب میکنید؟
Multiple choice
- 6.
چند نفر افراد تحت تکفل را میخواهید بیمه کنید؟
Multiple choice
- 7.
نام، نسبت و کد ملی هر فرد تحت تکفل را در یک خط بنویسید.
Long answer
- 8.
صحت اطلاعات واردشده را تأیید میکنید؟
Yes / No
Thank-you screen
ثبتنام شما دریافت شد