فرم عضویت در پوشش درمان تکمیلی
ثبتنام بیمه تکمیلی کارکنان با اطلاعات بیمهشده اصلی و تعداد افراد تحت تکفل.
۸ پرسش۳ مسیر منطقی
استفاده از این قالباین قالب شامل صفحههای خوشآمد و سپاس، پرسشها و منطق پرش زیر است. با «استفاده از این قالب» یک فرم پیشنویس میسازیم که میتوانید ویرایشش کنید.
- ۱.
نام و نام خانوادگی بیمهشده اصلی
پاسخ کوتاه
- ۲.
کد ملی
پاسخ کوتاه
- ۳.
تاریخ تولد
تاریخ (شمسی)
- ۴.
شماره موبایل
موبایل ایران
- ۵.
کدام طرح بیمه تکمیلی را انتخاب میکنید؟
چندگزینهای
- ۶.
چند نفر افراد تحت تکفل را میخواهید بیمه کنید؟
چندگزینهای
- ۷.
نام، نسبت و کد ملی هر فرد تحت تکفل را در یک خط بنویسید.
پاسخ بلند
- ۸.
صحت اطلاعات واردشده را تأیید میکنید؟
بله / خیر
صفحهٔ سپاس
ثبتنام شما دریافت شد